Site içi arama:   

Travma >> İşkencenin yol açtığı ruhsal sorunların tedavisi

Özet:

İşkence organize şiddetin en acımasız olanlarından biridir. İşkencede hedef, ruhsal yapıyı etkilemektir. Ancak, bedene zarar verme, bir araç olarak hemen her zaman kullanılmaktadır (Rasmussen 1990). Bu nedenle, işkence mağdurlarında psikolojik sorunlar dışında, pek çok bedensel sorun da bulunmaktadır. Özellikle ülkemizde sık karşılaşılan gözaltı ve cezaevinde yapılan açlık grevlerinin komplikasyonları işkence mağduruna tıbbi yaklaşımda göz önünde bulundurulmalıdır. Bütün bu nedenlerden ötürü, işkence sonrası çeşitli psikolojik ve bedensel yakınmaları nedeniyle başvuran hastada olabilecek fiziksel sorunlar ayrıntılı biçimde araştırılmalıdır (Goldfeld ve ark. 1988).

İşkence mağdurlarının rehabilitasyonu 1970'lerden itibaren gündeme geldi. 1973'te Şili'de Allende'nin devrilmesi ve diktatörlüğün iktidara gelmesi, çok sayıda Şili'linin organize şiddete maruz kalmasına yol açtı. Mağdurların rehabilitasyonuna yönelik ilk organizasyonlar bu dönemde Şili'de yapıldı (Kornfeld 1995). İşkencenin sekellerinin tedavi ve rehabilitasyonuna yönelik merkezler giderek yaygınlaşmaktadır.

İşkence mağdurlarının tedavi ve rehabilitasyonunun yapıldığı merkezler arasında organizasyon yönünden çeşitli farklılıklar olsa da, genel eğilim çok sayıda disiplinin bir arada çalışması biçimindedir. Bu merkezlerde işkence mağdurunun psikolojik sorunlarının yanısıra fiziksel sorunları da ele alınmaktadır.

İşkencenin yol açtığı psikolojik sorunlara son yıllarda bilimsel ilginin artmasına karşın, tedavi sonuçlarına yönelik sınırlı sayıda yayın bulunmaktadır. Bu yayınlar başlıca farmakoterapi ve çeşitli psikoterapi yöntemlerinin sonuçlarını bildirmektedir.

Farmakoterapide, işkencenin sonuçlarına özel bir yaklaşımdan söz edilemez. Daha çok, işkencenin yol açtığı psikiyatrik bozukluğa uygun ilaçlar kullanılmaktadır. İşkence sıklıkla depresif bozukluklar ve travma sonrası stres bozukluğuna yol açmaktadır. Travma sonrası stres bozukluğunda anksiyolitikler, antidepresanlar, beta-blokerler ve antikonvulzanların özellikle pozitif belirtiler üzerinde iyileştirici etkisi olduğu ifade edilmektedir (Autherland ve Davidson 1994). Ancak henüz travma sonrası stres bozukluğuna en uygun tedavi yaklaşımı konusunda bir vargıya ulaşılmamıştır. Psikoterapi alanında da benzer bir durum söz konusudur. Tedavide çok farklı yöntemler önerilmektedir. Bunlar arasında psikanalitik psikoterapi, destekleyici terapi ve bilişsel-davranışçı terapi başlıcalarıdır. Tanıklık (testimony), aile terapisi, grup terapisi, gevşeme egzersizleri, oyun terapisi, hipnoz, psikodrama da işkence mağdurlarının psikoterapisinde kullanılan diğer yöntemlerdir (Shalev ve ark 1996).

Psikodinamik yaklaşımın temelini travmanın intrapsişik işlenmesi oluşturmaktadır (Bustos 1992). Bilişsel-davranışçı terapide kişinin işkenceyle ilgili bilişsel şemalarını ya da inanç sistemlerini değiştirmeye odaklanılmaktadır. Doğrudan terapötik yüzleştirme yöntemlerinde ise işkence mağdurunun intruzif belirtilere desensitizasyonu amaçlanmaktadır. Destekleyici psikoterapi diğer yöntemlerle birlikte kullanılmaktadır. Bazı yazarlar bu terapötik yöntemlerin eklektik biçimde birarada kullanılmasını önermektedir.

Türkiye İnsan Hakları Vakfı İstanbul Temsilciliği'nde işkence mağdurlarının psikiyatrik tedavisinde farmakoterapi ve psikoterapiden oluşan eklektik yaklaşım uygulanmaktadır. Hastalar içgörü edinmeye uygun değilse, ego gücü yetersizse ya da işkenceden hemen sonra başvurmuş ve anksiyete belirtileri baskınsa, ağırlıklı olarak destekleyici yaklaşım uygulanırken, uygun olduğu düşünülen hastalara psikodinamik ağırlıklı tedavi uygulanmaktadır. Relaksasyon ve imajinasyon disosiyatif belirtilerin ön planda olduğu hastalara destekleyici terapinin yanısıra uygulanmaktadır. Hastaların tedaviyi terk etme oranları yüksek olmakla birlikte, tedaviye devam edenlerde genellikle kısa sürede belirgin düzelme olduğu gözlemlenmektedir.

Giriş

İşkence mağdurlarının rehabilitasyonu 1970’lerden itibaren gündeme geldi. 1973’te Şili’de Allende iktidarının bir darbeyle devrilmesi ve Pinochet diktatörlüğünün kurulması, çok sayıda Şili’linin organize şiddete maruz kalmasına yol açtı. Mağdurların rehabilitasyonuna yönelik ilk organizasyonlar bu dönemde Şili’de yapıldı. İşkencenin sekellerinin tedavi ve rehabilitasyonuna yönelik merkezler giderek yaygınlaşmaktadır.

İşkence mağdurlarının tedavi ve rehabilitasyonunun yapıldığı merkezler arasında organizasyon yönünden çeşitli farklılıklar olsa da genel eğilim farklı disiplinlerin bir arada çalışması biçimindedir. Bu merkezlerde işkence mağdurunun psikolojik sorunlarının yanısıra fiziksel sorunları da ele alınmaktadır. İşkencede hedef, ruhsal yapıyı etkilemektir. Ancak bedene zarar verme, bir araç olarak hemen her zaman kullanılmaktadır. Bu nedenle, işkence mağdurlarında psikolojik sorunlar dışında, pek çok bedensel sorun da bulunmaktadır. Dolayısıyla, işkence sonrası çeşitli psikolojik ve bedensel yakınmaları nedeniyle başvuran hastada olabilecek fizisel sorunlar ayrıntılı biçimde araştırılmalıdır (Goldfeld ve ark 1988.

İşkencenin yolaçtığı psikolojik sorunlara bilimsel ilginin artmasına karşın, tedavi sonuçlarına yönelik sınırlı sayıda yayın bulunmaktadır. Bu yayınlar başlıca farmakoterapi ve çeşitli psikoterapi yöntemlerinin sonuçlarını bildirmektedir.

İlk Görüşme

İşkence mağduru ruhsal sorunları nedeniyle psikiytra başvurduğunda dikkat etmemiz gereken iki önemli prensipten söz edilebilir:

Çok disiplinli yaklaşım ve işkenceyi anımstacak ortam ve tutumdan kaçınmak. Çok disiplinli yaklaşımdan kastedilen, işkencenin psikolojik etkileri yanısıra bedensel, sosyal, yasal sorunların da göz önünde bulundurulmasıdır. Sosyal ve yasal sorunlar bu sunumun konusu değil, ama hekim olarak işkence sonucunda bedensel kalıcı zararın meydana gelebileceğini dikkate almalıyız. Bir işkence mağduru hasta olarak başvurduğunda, üzerinden ne kadar süre geçmiş olursa olsun; bedensel yakınmaları varsa bunların “somatizasyon” belirtisi olarak yorumlayıp gözardı etmemeliyiz. İşkence mağdurlarıyla karşı karşıya gelindiğinde dikkat etmemiz gereken bir başka konu da işkenceyi anımsatacak tutumdan kaçınmamız gerektiğidir. İşkence süresince işkenceci ve mağdur arasında kurulan ilişkide bütün güç işkencecinin elindedir ve mağdur pasif pozisyondadır. Hastanın buna benzer bir durumu bizimle yaşamasından kaçınmalıyız. İşkencede hissettirilen zaman, kişi, mekana yönelik tam belirsizlik duygusunu hissetmemesi için hastaya görüşmenin başından itibaren görüşmenin seyri ile ilgili gerekli açıklamaları yapmalıyız.

İlk görüşmede sorgulayıcı davranmamalı, işkencenin ayrıntılarını sormamalı, ortaya çıkan belirtiler nedeniyle şaşkın durumdaki hastaya bu belirtilerin nedenlerini anlatmalı, onu olabildiğince olup-biten konusunda aydınlatmalıyız. Fizik incelemeler işkenceyi anımsatabilir, bu nedenle yapılacak işlem (örn. EMG) hastaya önceden tarif edilmelidir.

Farmakoterapi Farmakoterapide, işkencenin sonuçlarına özel bir yaklaşımdan söz edilemez. Daha çok, işkencenin yol açtığı psikiyatrik bozukluğa uygun ilaçlar kullanılmaktadır. Uaşabildiğim yayınlarda işkence mağdurlarında ilaç tedavisi araştırmasına rastlamadım. Ancak TSSB’de ilaç tedavisi hakkında çift-kör, plasebo kontrollü yayın çok sınırlı olmakla birlikte var. TSSB’de ilaç tedavisinin yeri konusunda farklı düşünceler önesürülmüştür.

“İlaç tedavisi, akut dönemde, bastırılarak bilinçdışına itilen ve bu nedenle bozukluk belirtilerinin oluşumuna yol açan materyalin bilinç alanına çıkarılmasını kolaylaştırır. Kronik dönemde ise, ilaç tedavisi bu materyali baskılayıcı etki yaparak, belirtileri ortadan kaldırır ve kişinin olağan yaşamına uyumunu sağlayan başetme mekanizmalarını kullanmalarını sağlar (Sargant &Slater 1972). “İlaç tedavisi kroni hastalarda da bastırılmış materyalin açığa çıkarılmasını kolaylaştırır” (Hogben & Cornfield 1981).

İşkence sıklıkla depresif bozukluklar ve TSSB’ye yol açmaktadır. TSSB’de anksiyolitikler, antidepresanlar, beta-blokerler ve antikonvulzanların özellikle pozitif belirtileri düzeltici etkileri olduğu ifade edilmektedir (Sutherland & Davidson 1994). Ancak henüz TSSB’ye en uygun tedavi yaklaşımı konusunda bir vargıya ulaşılmamıştır. TSSB’de ilaç tedavi çalışmaları Tabo 1, 2, 3, 4, 5 ve 6’da gösterilmektedir.

 Araştırmalar amitriptilin ve fenelzinin desipramin ve imipraminden daha etkili olduğunu düşündürmektedir (Tablo 1 ve 2). İlaç etkisinin ortaya çıkması için uzun süreli (8 hafta), yüksek doz kullanım önerilmektedir. Anksiyetenin özgül olmayan belirtilerinde ise kısa süreli benzodiazepin kullanımı etkili gibi görünmektedir. Trisiklikler intruzif ve aşırı uyarılmışlık belirtileri üzerine etkiliyken, serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) kaçınma davranışlarını da düzeltici etki göstermektedir.

Tablo 1. Trisikliklerle yapılan çalışmalar

Tablo 2. Monoamin oksidaz inhibitörü (MAOİ) fenelzin

Tablo 3. Seçici serotonin gerialım inhibitörleri

Tablo 4. Duygudurum düzenleyicileri

Tablo 5. Anksiyolitiklerle yapılan çalışmalar

Tablo 6. Beta-bloker ve alfa-2 blokerle yapılan çalışmalar

Araştırmalar amitriptilin ve MAOI fenelzin’in desipramin ve imipraminden daha etkili olduğunu düşündürmekte. İlaç etkisinin ortaya çıkması için uzun süreli (8 hafta), yüksek doz kullanım önerilmektedir. Anksiyetenin özgül olmayan belirtilerinde ise kısa süreli benzodiazepin kullanımı etkili gibi görünmektedir.

TİHV İst: Temsilciliği’nde, olguların çoğunluğunda depresyon, anksiyetenin özgül olmayan belirtileri (özellikle uykusuzluk) eşlik etmekte. İlaç tedavisinde yaklaşımımız anksiyete belirtilerinin ön planda olduğu olgularda ve depresyonun eşlik ettiği olgularda trisiklik (amitriptilin, maprotilin), mianserin ya da kısa süreli benzodiazepin tedavisidir. Diğer olgularda SSRI, gereğinde tedavinin erken döneminde benzodiazepin ya da düşük doz trisiklik ve mianserinle kombinasyon yapılmaktadır.

Psikoterapi

Psikoterapi alanında da benzer bir durum söz konusudur. Tedavide çok farklı yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar arasında psikodinamik psikoterapi, destekleyici terapi ve bilişse-davranışçı terapi başlıcalarıdır. Tanıklık (testimony), aile terapisi, grup terapisi, gevşeme egzersizleri, oyun terapisi, hipnoz, psikodrama da işkence mağdurlarının psikoterapisinde kullanılan diğer yöntemlerdir (Shalev ve ark 1996). İşence mağdurlarının psikoterapisinde hangi yöntemle olursa olsun destekleyici ağırlıklı tutum önerilmektedir.

Psikodinamik yaklaşımın temelini travmanın intrapsişik işlenmesi oluşturmaktadır. Psikodinamik psikoterapiye uygun olan hastaların içgörü geliştirme kapasitesi olması, terapi sürecinde ortaya çıkacak anksiyeteyi tolere edebilmesi için nevrotik savunmaları kullanması ve terapiye motive olması gerekmektedir. Bu tedavinin aşamaları değişik biçimlerde tanımlanmıştır. İlk dönemde (ilk karşılaşma) hastayla güven ilişkisi kurulur. Bu dönemde terapist hastadaki belirtileri travma yaşantısıyla ilintilendirir. İkinci dönemde (başlangıç) hasta işkence öncesi yaşamından başlayarak kendisini anlatır. Bu dönemde geçmiş travma yaşantılarını da aktarır. Üçüncü dönemde (emotif) hasta işkenceyi anlatmayı sürdürdükçe, baskılanan duygular açığa çıkar. Dördüncü dönemde (travmanın bütünleştirilmesi) travma yaşantısını algısı dönüşür, duygusal yüklenme ortadan kalkar. Hasta normal işlevselliğine döndüğünde (20-80 seans) terapi sonlandırılır (Vesti ve ark 1992).

Bilişsel-davranışçı terapide kişinin işkenceyle ilgili bilişsel şemalarını ya da inanç sistemlerini değiştirmeye odaklanılmaktadır. Motive olmayanlar ve psikotikler bu tedaviye alınmazlar. Başlangıçta hasta belirtilerin travmayla ilişkisi konusunda bilgilendirilir. Daha sonra tedavinin amacı ve şekli anlatılır. Hastayla birlikte hedef belirtiler saptanır. Yüzleştirme tedavisi hastanın anksiyetesi ortadan kalkana dek tekrarlanır. Hastaya görüşme kayıtlarını dinlemesi, kaçındığı ortamlara girmesi gibi öevler verilir. İşkence mağdurlarında sık gözlemlenen azalmış özgüven; suçluluk, utanma ve çaresizlik duygularına yol açan bilişsel çarpıtmaların düzeltilmesine odaklanılır (Başoğlu 1992).

Türkiye İnsan Hakları Vakfı İstanbul Temsilciliği’nde işkence mağdurlarının psikiyatrik tedavisinde farmakoterapi ve psikoterapiden oluşan eklektik yklaşım uygulanmaktadır. Hastalar içgörü edinmeye uygun değilse, ego gücü yetersizse ya da işkenceden hemen sonra başvurmuş ve anksiyete belirtileri baskınsa, ağırlıklı olarak destekleyici tedavi uygulanırken, uygun görülen hastalara psikodinamik tedavi uygulanmaktadır. Relaksasyon ve imajinasyon disosiyatif belirtilerin ön planda olduğu hastalara destekleyici terapi ile birlikte uygulanmaktadır. Hastaların tedaviyi terk oranları yüksek olmakla birlikte, devam edenlerde genellikle kısa sürede belirgin düzelme olduğu gözlemlenmektedir.

Kaynaklar

• Başoğlu M. Behavioural and cognitive approach in the treatment of torture-related psychological problems. In Torture and its consequences. Cambridge, Cambridge University Press 1992: 402-24.

• Baker, R. (1985). Psychosocial problems of refugees. London: British Refugee Council/European Consultation on Refugees& Exiles.

• Brady KT, Sonne SC, Roberts JM. Sertraline treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and alcohol dependence. J Clin Psychiatry 1995;56(11):502-5.

• Burstein A. Treatment of post-traumatic stress disorder with imipramine. Psychosomatics 1984; 25:681-687.

• Davidson JR, Kudler HS, Saunders WB, Smith RD. Symptom and comorbidity patterns in World War II and Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Compr Psychiatry. 1990; 31(2):162-70.

• Davidson J, Kudler H, Smith R, Mahorney SL, Lipper S, Hammett E, Saunders WB, Cavenar JO Jr. Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyline and placebo. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:259-266.

• Davidson JR, Kudler HS, Saunders WB, Erickson L, Smith RD, Stein RM, Lipper S, Hammett EB, Mahorney SL, Cavenar JO Jr. Predicting response to amitriptyline in posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry. 1993 Jul;150(7):1024-9.

• De Boer M, Op den Velde W, Falger PJ, Hovens JE, De Groen JH, Van Duijn H. Fluvoxamine treatment for chronic PTSD: a pilot study. Psychother Psychosom. 1992;57(4):158-63.

• Duffy JD, Malloy PF. Efficacy of buspirone in the treatment of posttraumatic stress disorder: an open trial. Ann Clin Psychiatry. 1994; 6(1):33-7. Falcon S, Ryan C, Chamberlain K, Curtis G. Tricyclics: possible treatment for posttraumatic stres disorder. J Clin Psychiatry 1985; 46(9):385-8.

• Fesler FA. Valproate in combat-related posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry. 1991 Sep;52(9):361-4.

• Forster PL, Schoenfeld FB, Marmar CR, Lang AJ. J Trauma Stress. 1995 Jan;8(1):143-9 Lithium for irritability in post-traumatic stress disorder.

• Frank JB, Kosten TR, Giller EL Jr, Dan E. A randomized clinical trial of phenelzine and imipramine for posttraumatic stress disorder 1988 Am J Psychiatry; 145:1289-91.

• Goldfeld AE, Mollica RF, Pesavento BH, Faraone SV. The physical and psychological sequelae of torture. Symptomatology and diagnosis. JAMA. 1988 May 13;259(18):2725-9.

• Hogben GL, Cornfield RB: Treatment of traumatic war neurosis with phenelzine. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 440-445.

• Kinzie JD, Leung P: Clonidine in Cambodian patients with posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 177:546- 550, 1989

• Kitchner I, Greenstein R. Low dose lithium carbonate in the treatment of post traumatic stress disorder: brief communication. Mil Med 1985; 150(7): 378-81.

• Kolb LC, Burris BC, Griffiths S: Propranolol and clonidine in treatment of the chronic post-traumatic stress disorders of war, in Post-Traumatic Stress Disorder: Psychological and Biological Sequelae. Edited by van der ---Kolk BA. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1984, pp 97-105

• Kornfeld Consultation-liaison psychiatry and the practice of medicine. The Thomas P. Hackett Award lecture given at the 42nd annual meeting of the Academy of Psychosomatic Medicine, 1995. Psychosomatics. 1996; 37(3):236-48. Review.

• Kosten TR, Frank JB, Dan E, McDougle CJ, Giller EL Jr. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder using phenelzine or imipramine. J Nerv Ment Dis. 1991 Jun;179(6):366-70.

• Lipper S, Davidson JRT, Grady TA. Preliminary study of carbamazepine in post-traumatic stress disorder. Psychosomatics 1986; 27:849-854. Marmar CR, Schoenfeld F, Weiss DS, Metzler T, Zatzick D, Wu R, Smiga S, Tecott L, Neylan T. Open trial of fluvoxamine treatment for combat related posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1996; 57 Suppl 8:66-70.

• Nagy LM, Krystal JH, Woods SW, Charney DS. Clinical and medication outcome after short-term alprazolam and behavioral group treatment in panic disorder: 2.5-year naturalistic follow-up study. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:993-9.

• Rasmussen OV. Medical aspects of torture. Dan Med Bull. 1990 Jan; 37 Suppl 1:1-88.

• Reist C, Kauffmann CD, Haier RJ, Sangdahl C, DeMet EM, Chicz-DeMet A, Nelson JN. A controlled trial of desipramine in 18 men with posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1989; 146:513-6. Sargant WW, Slater E. An introduction to physical methods of ntreatment in psychiatry. 5th ed. Edinburg, churchill Livingstone, 1972.

• Shalev AY, Bonne O, Eth S.Treatment of posttraumatic stress disorder: a review. Psychosom Med. 1996 ; 58(2): 165-82.

• Spitzer, R. L., Williams J. B. W., & First, M. B. (1989). Structured Clinical Interview for DSM-III-R. New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute.

• Sutherland SM, Davidson JR. Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder. Psychiatr Clin North Am. 1994; 17(2): 409-23.

• Szymanski HV, Olympia J: Divalproex in posttraumatic stress disorder (letter). Am J Psychiatry 1983; 148:1086-1087, 1991

• van der Kolk BA: Psychopharmacological issues in posttraumatic stress disorder. Hosp Community Psychiatry 34:683-691.

• van der Kolk BA. The drug treatment of post-traumatic stress disorder. J Affect Disord. 1987; 13(2):203-13. Review.

• van der Kolk BA, Dreyfuss D, Michaels M, Shera D, Berkowitz R, Fisler R, Saxe G. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55(12):517-22. Vesti P, Somnier F, Kastrup M. Doing psychotherapy with torture survivors. Glostrup, Dyva Bogtryk Aps 1992: 37-50.

• Weine S, Laub D. Narrative constructions of historical realities in testimony with Bosnian survivors of "ethnic cleansing". Psychiatry. 1995;58(3):246-60. Weizman R, Laor N, Schujovitsky A, Wolmer L, Abromovitz-Schnaider P, Freudstein-Dan A, Rehavi M. Platelet imipramine binding in patients with posttraumatic stress disorder before and after phenelzine treatment. Psychiatry Res 1996; 63(2-3):143-50.

• Wolf ME, Alavi A, Mosnaim AD: Posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans, clinical and EEG findings: possible therapeutic effects of carbamazepine. Biol Psychiatry 1988; 23:642-644.